インテクノス・ジャパン
LCM,ACM再校正申込フォーム

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製品情報 製品名 (半角英数字)
(記入例)0000000000
製品番号 (半角英数字)
(記入例)0000000000
製造番号 (半角英数字)
(記入例)0000000000
納入月 (半角英数字)
2012年4月1日→(記入例)20110401
最終校正年月日 (半角英数字)
2012年4月1日→(記入例)20110401
希望納期 (半角英数字)
2012年4月1日→(記入例)20110401
インテクノスへの
配送予定日
(半角英数字)
2012年4月1日→(記入例)20110401
ボトルサンプラー点検整備
(LCMをご希望の方のみ)
 
推奨オプションの詳細はこちらから
ご担当者様情報 お名前 (全角)
(記入例)東京太郎
半角カナは使用しないでください。
お名前(フリガナ) (全角)
(記入例)トウキョウタロウ
半角カナは使用しないでください。
会社名/団体名 (全角)
(記入例)株式会社インテクノス・ジャパン
半角カナは使用しないでください。
工場名 (全角)
工場名がない場合などは「なし」と記入してください。
半角カナは使用しないでください。
所属部署 (全角)
(記入例)営業部
半角カナは使用しないでください。
ご連絡先 住所 (半角英数字)
(記入例)151-0051

(全角)
(記入例)東京都渋谷区千駄ヶ谷5-15-5 DSビル6F
半角カナは使用しないでください。
電話番号 (半角英数字)
(記入例)03-3226-4009
FAX (半角英数字)
(記入例)03-3226-4010
E-mail (半角英数字)
(記入例)sample@intechno.co.jp
希望納入先  
同上を選択された方は下記項目の入力は必要ありません。
宛先の名前 (全角)
(記入例)東京太郎
半角カナは使用しないでください。
宛先の会社(工場)名 (全角)
(記入例)株式会社インテクノス・ジャパン
半角カナは使用しないでください。
住所 (半角英数字)
(記入例)151-0051

(全角)
(記入例)東京都渋谷区千駄ヶ谷5-15-5 DSビル6F
半角カナは使用しないでください。
電話番号 (半角英数字)
(記入例)03-3226-4009

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